檀木苏香安置小区“10·15”一般高处坠落事故调查报告

2018年10月15日14时30许，位于泸州市龙马潭区鱼塘街道檀木苏香安置小区5号楼燃气管道入户安装过程中发生一起高处坠落事故，导致1名工人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）等有关法律法规规定，经区政府授权，成立了由区政府办公室、区安全监督管理局、区总工会、区纪委监委、区公安分局、鱼塘街道办事处、长江经济开发区管委会安全环保局等单位派员参加的檀木苏香安置小区5号楼燃气管道安装“10·15”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），全面负责事故调查工作。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、有关责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

一、工程及相关单位概况

（一）工程概况

工程项目1为民兴路二段88号檀木苏香1826户民用燃气工程，计划时间2018年7月11日至2018年10月9日，工期90天，合同编号LZ18A007WT03，工程编号LZ18A007；工程项目2为民兴路二段88号檀木苏香1826户民用燃气工程，计划时间2018年8月3日至2018年10月6日，工期64天，合同编号LZ18A007WT05，工程编号LZ18A007。事故发生在工程项目1施工地点范围。

该项目建设单位：泸州临港投资集团有限公司，总包单位：泸州华润兴泸燃气有限公司，监理单位：四川省城市建设工程监理有限公司，施工承包单位：成都中铁天能工程有限公司。

2017年7月1日泸州华润兴泸燃气有限公司与成都中铁天能工程有限公司签订入围施工合同，合同期至2018年7月1日。在2018年7月31日签订了2017年度常规燃气工程入围单位合同补充协议，期限至2018年10月31日。根据泸州华润兴泸燃气有限公司提供的燃气工程项目委托单，由成都中铁天能工程有限公司负责鱼塘民兴路二段88号檀木苏香3652户民用燃气工程安装施工，签订了工程质量保修书、施工安全管理协议书，并应遵守工程施工安全生产、技术交底等的有关规定。

（二）相关单位概况

成都中铁天能工程有限公司, 法定代表人：李彤，统一社会信用代码：91510100201936999D，注册资本：人民币贰仟万，类型：有限责任公司，住所：成都市圃园路6号，经营范围包含市政公用工程施工总承包，管道工程专业承包等。取得安全生产许可证，编号：（川）JZ安许证字〔2004〕000510，有效期2016年11月28日至2019年11月28日。项目经理为刘义丰，技术负责人张宏伟，安全负责人陈伟，现场安全员胡明，现场负责人曾文健。

事故现场勘验情况

事故地点位于泸州市龙马潭区鱼塘街道檀木苏香安置小区5#楼1单元8层3号房间，房间为清水房，厨房地上有一把压钳（环压机），窗户旁靠有三根金属天然气管，厨房窗台离地高1.2m，窗框共宽1.15m，右侧窗户打开，单扇窗户宽0.5m，窗户外侧宽为1.6m左右的房檐，窗户对出去右侧墙上有一天然气立管。窗框厚10㎝，窗户底部窗框轨道高5㎝，内侧窗台高12㎝，外侧窗台宽5㎝。5#楼底楼入口处，地上有一顶安全帽、一只鞋、几摊血迹、一支马克笔。

二、事故发生经过及应急救援情况

经过现场勘验、调查取证和综合分析事故发生经过：

2018年10月15日王旭、杨荣根、刘志伟等6人按照工作安排到泸州市龙马潭区鱼塘街道檀木苏香安置小区进行燃气管道安装作业。王旭、杨荣根负责5#楼1单元的管道安装工作，作业内容为王旭负责配料、在楼层发放安装材料和室内用压力钳对安装的管道打压测试，杨荣根负责在窗户外侧平台上链接固定管道。他们是按楼层从上往下作业，上午已经安装到10层。14时开始进行下午的作业，约14时30分，工作至8层3号房间时，杨荣根在翻越窗台到窗外平台上进行燃气管道安装作业的过程中，纵身爬上窗台时，身体前倾失稳，跌出窗外平台，坠落到地面。王旭、杨志伟等人立即拨打120急救电话，约15时，120急救车赶到现场抢救，杨荣根经现场抢救无效死亡。

三、事故报告及善后处置情况

事故发生后，该项目管理人员向当地政府和行业主管部门等有关部门进行了报告。区安全监管局、长江经济开发区管委会安全环保局、区公安分局、鱼塘街道办事处等有关单位接到了事故报告后，相关领导及时赶到事故现场维护现场秩序和组织善后工作。施工单位对杨荣根的家属进行了赔付，并签订了赔偿协议。目前无不良社会影响，各项工作有序开展。

四、人员伤亡及直接经济损失情况

死者，杨荣根，男，汉族，身份证号码：5110251980****5813，户籍所在地为四川省资中县球溪镇高店子村2社18号，系成都中铁天能工程有限公司管道安装工，2017年3月到成都中铁天能工程有限公司上班。

该事故造成的直接经济损失125万元。

五、事故原因和性质

事故调查组经现场勘察，询问当事人，调阅档案资料后认定事故原因如下：

（一）直接原因

杨荣根在翻越窗台的过程中，纵身爬上窗台时，身体前倾失稳，跌出窗外平台，坠落到地面，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

成都中铁天能工程有限公司，未认真落实安全生产主体责任，对施工现场的安全风险辨识不到位，对员工的安全培训不到位，安全技术交底不到位，未如实记录安全生产培训情况，是此次事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经调查认定，檀木苏香安置小区“10·15”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任划分及处理建议

（一）相关责任单位

成都中铁天能工程有限公司，未认真落实安全生产主体责任，对施工现场的安全风险辨识不到位，未采取相应的安全防范措施，对员工的安全培训不到位，安全技术交底不到位，未如实记录安全生产培训情况，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条和第二十五条第一款、第四款，对事故的发生负有管理责任，建议由区安全监管局依法处理。

（二）相关责任人员

杨荣根安全意识淡薄，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议免于行政处罚。

项目经理刘义丰未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款、《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项，对事故的发生负有管理责任，建议由区安全监管局依法处理。

七、事故防范措施建议

泸州华润兴泸燃气有限公司严格落实项目总包责任，加强对施工现场的安全管理和隐患排查，及时整改事故隐患；成都中铁天能工程有限公司严格落实安全生产主体责任，一是严格执行安全教育相关规定，加强对人员的教育培训，切实提升从业人员安全意识；二是对外墙安装等危险作业，必须严格执行专人现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；三是加强现场的隐患排查，及时制止不安全行为和消除安全隐患；四是严格落实施工方案，加强安全技术交底。

檀木苏香安置小区5号楼燃气管道安装

“10·15”一般高处坠落事故调查组

                            2018年11月29日