泸州市厚德电镀科技有限公司“8·2”一般触电事故调查报告

 2019年8月2日9时许，位于泸州市龙马潭区莲花池街道泸州市厚德电镀科技有限公司发生一起触电事故，导致1名工人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，经区政府授权，成立了由区政府办、区应急管理局、区总工会、区经信局、区纪委监委、区公安分局、莲花池街道办事处等单位派员参加的泸州市厚德电镀科技有限公司“8·2”一般触电事故调查组（以下简称调查组），全面负责事故调查工作。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、有关责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

一、事故相关情况

（一）事故单位情况

泸州市厚德电镀科技有限公司，法定代表人：文明，统一社会信用代码：91510502567604569B，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本：100万人民币，成立日期：2010年12月28日，经营范围含金属、非金属表面处理，厂址位于莲花池街道长城机电厂内。 

2006年文明以个人名义与长城机电厂（甲方）签订了电镀生产业务承包协议，泸州市厚德电镀科技有限公司（乙方）成立后，又以公司名义与长城机电厂签订承包协议。合同每2年续签一次，最新合同签订日期为2017年12月29日。协议约定甲方将正常生产的电镀车间（工业铬车间、镀锌车间和装饰铬车间）包括生产设备、设施、有色金属、工装、挂具、计量器具、电镀溶液、生产场地等整体三条生产线承包给乙方经营。甲方负责电镀环保管理事务及相关协助工作，乙方负责承担电镀车间承包期间所生产的电镀废水治理和电镀环保全部费用；乙方负责在承包范围内的安全文明生产管理和安全隐患治理。

2019年5月公司因环保问题自行全面停产整改，又因整改无法达到环保要求，2019年7月1日起除留张文武、钟德明、邓新元等4人完成公司后续工作外，解除了与其他员工的劳动关系。公司按照2019年7月22日长城机电厂《关于我厂电镀设备拆除报告》对生产设备进行拆除。

（二）事故现场情况                                                                              

事故地点位于泸州市厚德电镀科技有限公司的镀锌车间。镀锌车间长约15.7m、宽9.8m，车间正中有一长约10m南北走向摆放的电镀槽，槽内有约0.8m深的电镀液，电镀槽旁的地上有4个电镀卡子。电镀槽尾部的东侧地上有一个湿润的优利特牌电动角磨机，角磨机导线长1.6m，导线上有三处破损。角磨机的插头连接到工人自制的移动空开上，空开另一端的插头连接到车间进门东侧的移动插板上，移动插板的插头连接到成品车间存放电镀废液区域墙上的86型面板上。86型面板为照明用电面板，照明用电线路未接漏电保护器。现场的角磨机及导线和移动空开及约50cm的导线是湿润的。

死者已被抬放在电镀槽南侧尽头的东侧地上，部分裤子是湿润的。

二、事故发生经过及应急救援情况

2019年8月2日8时50分许，张文武、钟德明、邓新元3人按照工作安排，对现场设备进行拆除。张文武负责用角磨机对镀锌车间电镀槽上固定电镀卡子的螺丝进行切割，钟德明负责收集拆除下来的工装，邓新元在另一车间清理水槽。

9时许，张文武在电镀槽东侧拆除了几个电镀卡子后，拿着角磨机及空开试图跨过电镀槽去拆西侧的电镀卡子。其在跨过电镀槽的过程中，失足左脚踩入电镀槽，角磨机和空开也随着掉入电镀槽，发生触电。

钟德明、邓新元听见张文武呼救后，立即切断了电源并会同长城机电厂其他工人将张文武拖了出来。长城机电厂安全科长康俊涛听到呼救后来到现场拨打了120，并对张文武进行了人工呼吸。医务人员来到现场后对张文武进行了现场抢救，张文武因救治无效死亡。

三、事故报告及善后处置情况

事故发生后，公司领导向有关部门进行了报告。区应急管理局、区公安分局、莲花池街道办事处等单位接到了报告后，相关人员第一时间赶到事故现场维护现场秩序和组织善后工作。泸州市厚德电镀科技有限公司对张文武家属进行了赔付，并签订了赔偿协议。目前无不良社会影响，各项工作有序开展。

四、人员伤亡及直接经济损失情况

死者，张文武，男，汉族，身份证号码5105031983****2754，四川省泸州市纳溪区丰乐镇马村人，泸州市厚德电镀科技有限公司工人。

该事故造成的直接经济损失110万元。

五、事故原因和性质

事故调查组经现场勘察，询问当事人，调阅档案资料后认定事故原因如下：

（一）事故直接原因

张文武拿着角磨机及空开试图跨过电镀槽的过程中，失足踩入电镀槽，角磨机和空开也随着掉入电镀槽，发生触电，是此次事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

泸州市厚德电镀科技有限公司在停产拆除设备过程中安全管理缺失，未采取技术措施或管理措施及时发现并消除事故隐患，未针对停产后拆除设备的人员进行安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，临时用电未按照标准设置漏电保护装置，而张文武使用不符合规范的自制空开和导线破损的角磨机作业，也是事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经调查认定，泸州市厚德电镀科技有限公司“8·2”一般触电事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任划分及处理建议

1.泸州市厚德电镀科技有限公司在停产拆除设备过程中安全管理缺失，未采取技术措施或管理措施及时发现并消除事故隐患，未针对停产后拆除设备的人员进行安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，临时用电未按照标准设置漏电保护装置，以上行为违反了《剩余电流动作保护装置安装和运行》（GBT13955-2017）4.4.1、《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十三条第一款、第三十八条第一款和对事故的发生负有管理责任，建议由应急管理局依法处理。

2.张文武安全意识淡薄，使用不符合规范的自制空开和导线破损的角磨机作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于行政处罚。

七、事故防范措施建议

泸州市厚德电镀科技有限公司要严格落实安全生产主体责任，针对事故中暴露出的问题，举一反三，查找自身不足，筑牢安全防线。

一是在停产拆除设备过程中要加强安全管理，进行风险分析与辨识，编制安全操作规程，督促从业人员按照规程进行作业。

二是针对停产拆除设备过程中的作业人员开展针对性的安全教育和培训，提高从业人员安全意识。

三是要规范现场的用电管理，按标准设置漏电保护器和使用符合标准的电器设备。

泸州市厚德电镀科技有限公司“8·2”一般触电事故调查组

2019年9月18日