泸州鼎运商贸有限公司“11·4”

一般坍塌事故调查报告

2019年11月4日20时30分许，位于泸州市龙马潭区安宁街道泸州鼎运商贸有限公司发生一起坍塌事故，导致1名工人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，成立了由区政府办、区纪委监委、区应急管理局、区粮食和物资储备中心、区总工会、区公安分局、安宁街道办事处等单位派员参加的泸州鼎运商贸有限公司“11·4”一般坍塌事故调查组（以下简称调查组），全面负责事故调查工作。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

一、事故相关情况

（一）事故单位情况

泸州鼎运商贸有限公司，法定代表人：王开芬，统一社会信用代码：915105043145230312，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：四川省泸州市龙马潭区安宁镇南溪街40号，注册资本：600万人民币，成立日期：2014年08月15日，经营范围含粮食收购、种植、加工、销售、仓储及进出口业务。

（二）事故现场情况                                                                             

位于厕所旁的仓库为事故发生地，该仓库整体为混合结构，仓库的大门朝西。仓库内南侧区域用于堆放袋装高粱，而东北区域用于堆放散装高粱。

用于堆放散装高粱区域的仓库面积约为400平方米，投影图形为多边形，最宽处约16米，最长处约30米，最高处约8.8米，横梁高约5米。靠仓库东墙、北墙堆有约400吨的散装高粱，最高处约5米。堆放散装高粱的仓库东北角墙体垮塌，垮塌缺口最宽约10米，最高约5米。垮塌的缺口外有大量滑落的高粱，垮塌的墙体为“二四墙”，靠近缺口的墙体上有多处长短不等的裂隙。

仓库中间有一台移动式胶带输送机，型号为YTS-BS-13-650，仓库进门有耙子一把。

二、事故发生经过及应急救援情况

2019年11月4日20时许，泸州鼎运商贸有限公司搬运工陈昌友、邓昌祥、张正兵、邓正前4人来到公司厕所旁的仓库进行卸粮作业。4人先将货车上约40吨的散装高粱卸到仓库内，然后共同将高粱铲到仓库内的胶带输送机上。约30分钟后，输送机前端的高粱已经达到输送机最高高度，邓正前和邓昌祥到高粱堆上用耙子将高粱刨平，张正兵和陈昌友继续在地面铲高粱。大概一分钟后仓库东北角墙体垮塌，邓正前和邓昌祥随着高粱一起从垮塌的缺口滑落到仓库外，邓昌祥下半身被高粱掩埋，而邓正前全身被高粱掩埋。张正兵和陈昌友看到事故发生后立刻通知了公司领导和工友。公司现场负责人黄正元立即组织十多个工人进行救援，邓昌祥先被救出，约十分钟后邓正前才被救出。经到达现场的医务人员确认，邓正前已经死亡。

三、事故报告及善后处置情况

事故发生后，公司领导向有关部门进行了报告。区应急管理局、区公安分局、安宁街道办事处等单位接到了报告后，相关人员第一时间赶到事故现场维护现场秩序和组织善后工作。泸州鼎运商贸有限公司对邓正前家属进行了赔付，并签订了赔偿协议。目前无不良社会影响，各项工作有序开展。

四、人员伤亡及直接经济损失情况

死者，邓正前，男，汉族，身份证号码510504196601272535，泸州鼎运商贸有限公司搬运工人。

该事故造成的直接经济损失100余万元。

五、事故原因及性质

事故调查组经现场勘查，询问当事人，调阅档案资料后认定事故原因如下：

（一）事故直接原因

散装高粱压塌仓库东北角墙体，导致高梁堆上作业的邓正前、邓昌祥随高粱一起滑落到仓库外，造成邓正前被高粱掩埋窒息死亡，是此次事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

泸州鼎运商贸有限公司未履行安全生产法定职责，未配备专职或者兼职的安全生产管理人员，未建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程，未有效开展安全生产教育培训和事故隐患排查治理工作，是此次事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经调查认定，泸州鼎运商贸有限公司“11·4”一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任划分及处理建议

泸州鼎运商贸有限公司未履行安全生产法定职责，未配备专职或者兼职的安全生产管理人员，未建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程，未有效开展安全生产教育培训工作和事故隐患排查治理，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十一条第二款、第二十五条第一款、第三十八条第一款，对事故的发生负有管理责任，建议由应急管理局依法处理。

七、事故防范措施建议

一是区发改局等行业主管部门要及时将事故情况通报各有关企业，督促企业制定和完善安全管理制度和操作规程，针对粮食仓库进行安全分析，合理确定仓库最大仓容和安全堆高，积极开展隐患排查，及时发现并消除事故隐患，确保行业不再发生类似事故。

二是泸州鼎运商贸有限公司要严格落实安全生产主体责任，明确公司专职或兼职安全人员，依法建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程，依法开展安全生产教育培训工作，加强对公司事故隐患排查治理，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

泸州鼎运商贸有限公司“11·4”

一般坍塌事故调查组

2019年12月12日