西南医科大学附属中医医院“1·1”

一般高处坠落事故调查报告

2020年1月1日15时10分许，泸州市龙马潭区西南医科大学附属中医医院智能立体车库（PPP）在建项目工地发生一起高处坠落事故，导致1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，成立了由区政府办、区纪委监委、区应急管理局、区住房和城乡建设局、区综合行政执法局、区公安分局、区总工会、红星街道办事处等单位派员参加的西南医科大学附属中医医院“1·1”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），全面负责事故调查工作。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

一、事故相关情况

（一）工程项目总体概况

西南医科大学附属中医医院智能立体车库（PPP）建设项目（以下简称智能车库项目），合同造价约13680万元，位于医院在建内科楼、在建综合楼和已建医技大楼之间。智能车库为框架结构，由地上一层及地下负九层组成，最大深度达30m，总建筑面积约28192.82m²，含831个机械停车位和56个普通停车位。

该项目是由西南医科大学附属中医医院委托泸州惠行工程项目管理有限公司作为建设单位负责开发的；泸州惠行工程项目管理有限公司将项目发包给中铁十一局集团有限公司建设；中铁十一局集团有限公司将劳务发包给四川胜懿建设工程有限公司管理,合同约定四川胜懿建设工程有限公司负责开展针对性的教育培训和现场安全防护措施及提供保障安全生产的设施。

（二）施工单位基本情况

中铁十一局集团有限公司，统一社会信用代码： 91420000179315087R，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：何义斌，注册资本：503000万，成立日期：2001年08月01日，住所：湖北省武汉市武昌区中山路277号，经营范围包含承接各类别工程的施工总承包等，具有建筑业企业资质证书和安全生产许可证。

四川胜懿建设工程有限公司，统一社会信用代码： 91510100MA61UFW90Y，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：夏天，注册资本：1000万人民币，成立日期：2016年04月27日，住所：成都市武侯区长益路11号1栋8层21号，经营范围含房屋建筑工程等，具有建筑企业资质证书和安全生产许可证。

（三）起重设备情况                                                                             

事故涉及的塔机为项目1#塔机，成都渝津牌，型号为QTZ50（5008），出厂编号为20130127，2018年12月10日进行产权备案，备案编号：川EA-T-1901-02713，具有生产（制造）许可证和产品合格证，现场安装高度为35m。2019年5月10日进行了五方主体验收，验收为合格；2019年5月6日和7月22日由四川恒固建设工程检测有限公司进行了两次检验，检验为合格。2019年7月31日完成了起重设备的备案。塔机司机为刘某某，信号司索工为唐某某。

（四）事故现场情况                                                                             

智能车库项目主体工程基本完成，现主要进行智能设备安装等。1#塔机设置在主体结构预留的升降井内，基座安装在负九层。在负二层塔机周围用钢管和竹跳板搭设了进出塔机的平台，事故发生后负二层的塔机架体内部下爬通道已用竹跳板封闭。基座周边有1顶黄色安全帽和2部梯子。

二、事故发生经过及应急救援情况

2020年1月1日12时44分，刘某某穿戴好工作服和安全帽进入工地。

12时53分，刘某某进入塔机司机室作业。

15时10分，刘某某从塔机司机室出来，沿着塔机爬梯往下爬。其在负二层出塔机的过程中失足坠入负九层。

在负三层作业的工人看到刘某某坠落后，立即跑到坠落地点对其进行施救，并联系了项目管理人员。项目管理人员赶到现场并拨打了医院电话。医护人员到达现场后对刘某某进行了抢救，并随即将其送往医院，刘某某因抢救无效死亡。

三、事故报告及善后处置情况

事故发生后，公司领导向有关部门进行了报告。区应急管理局、区公安分局、区住房和城乡建设局、红星街道办事处等单位接到了报告后，相关人员第一时间赶到事故现场维护现场秩序和组织善后工作。施工单位对刘某某家属进行了赔付，并签订了赔偿协议。目前无不良社会影响，各项工作有序开展。

四、人员伤亡及直接经济损失情况

死者，刘某某，女，汉族，身份证号码5105211974128*****，住址：四川省泸州市江阳区，四川胜懿建设工程有限公司塔机司机，具有塔机司机建筑施工特种作业操作资格证，证号川ED42018100173，使用期2018年3月-2024年3月。

该事故造成的直接经济损失140余万元。

五、事故原因及性质

事故调查组经现场勘查，询问当事人，调阅档案资料后认定事故原因如下：

（一）事故直接原因

刘正蓉在负二层出塔机的过程中失足坠入负九层，是此次事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

四川胜懿建设工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，未如实记录安全生产教育和培训的时间、考核结果等情况，负二层塔机进出平台防护不到位，是此次事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经调查认定，西南医科大学附属中医医院“1·1”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任划分及处理建议

四川胜懿建设工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，作为现场管理单位，未如实记录安全生产教育和培训的时间、考核结果等情况，也未采取技术、管理措施，及时发现并消除从非塔机底部进出塔机时的坠落事故隐患，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第四款、第三十八条第一款，对事故的发生负有管理责任，建议由区应急管理局依法处理。

七、事故防范措施建议

一是区住建局等行业主管部门要及时做好事故情况的通报，加强对建筑行业的监管，督促企业落实安全生产主体责任。

二是四川胜懿建设工程有限公司要严格落实安全生产主体责任，依法开展对员工的安全生产教育培训，加强事故隐患排查治理，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

西南医科大学附属中医医院“1·1”

一般高处坠落事故调查组

2020年5月9日