阳光中央公馆门市阳光棚工程“1·19”

一般高坠事故调查报告

2020年1月19日10时许，位于泸州市龙马潭区莲花池街道阳光中央公馆小区发生一起高处坠落事故，导致1名工人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，成立了由区政府办、区应急管理局、区总工会、区综合执法局、区纪委监委、区公安分局、莲花池街道办事处等单位派员参加的阳光中央公馆“1·19”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），全面负责事故调查工作。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、有关责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

一、工程及相关单位概况

（一）工程概况

阳光中央公馆门市阳光棚工程主要施工内容为在阳光中央公馆门市内商业街之间搭设阳光棚。该工程是由门市业主陈艳萍等30余人一同发包给泸州市锦豪装饰工程有限公司。2019年12月，每位门市业主分别与该公司签订了协议书。协议书约定业主方负责手续办理事宜等，而泸州锦豪装饰工程有限公司负责组织人员施工及保障施工中的安全。该工程是以每平米550元计算，总价按照实际施工面积确定。协议签订后，施工方就组织人员进场，主要先由钢架搭设班组将框架搭设完成，后由玻璃安装班组进行玻璃安装。

（二）事故单位概况

泸州市锦豪装饰工程有限公司，法定代表人：袁应强，统一社会信用代码：91510504MA6765F49Y，成立日期： 2019年12月19日，注册资本：50万元整，类型：有限责任公司(自然人独资)，住所：泸州市龙马潭区龙马大道三段20号1幢9层2单元903号，经营范围包含建筑装饰工程等，无建筑业企业资质和安全生产许可证。

（三）事故现场勘验情况

事故发生当日，1号楼内商业街阳光棚钢架结构已经完成，现正进行玻璃安装。阳光棚离地高约6m，两幢建筑间宽约10.5m。离西侧门市约3.2m的地上有一摊血迹，地上还有一只鞋子。阳光棚上还有一块未按照的玻璃，待安装的位置为该列的倒数第三块。施工现场有两幅安全带，有大量待安装的玻璃和胶条。玻璃为1.3m*1.3m的正方形。

二、事故发生经过及应急救援情况

经过现场勘验、调查取证和综合分析事故发生经过：

2020年1月19日上午8时许，玻璃安装工人谢某、向某、李某、万某4人来到现场开始施工，主要的工作内容为在钢架上粘贴双面贴和安装玻璃。

10时许，万某和谢某在钢架靠南的方向粘双面贴，而向某在前、李某在后抬玻璃安装。当二人将玻璃抬到待安装位置后，蹲下安放玻璃过程中向某失足从阳光棚上坠落地面。李某等人立即下到地面查看向某的情况，并拨打了110、120电话，通知了公司管理人员。救护车到达现场后将向某送到了医院，向某因抢救无效死亡。

三、事故报告及善后处置情况

事故发生后，区应急管理局、区公安分局、区综合执法局、莲花池街道办事处等有关人员及时赶到事故现场了解事故情况、维护现场秩序和组织善后工作。泸州市锦豪装饰工程有限公司对向某的家属进行了赔付，并签订了赔偿协议。目前无不良社会影响，各项工作有序开展。

四、人员伤亡及直接经济损失情况

死者，向某，男，汉族，身份证号码：5105********96 ，泸州市锦豪装饰工程有限公司工人，2020年1月上岗作业，未接受公司安全生产教育和培训。

该事故造成的直接经济损失100余万元。

五、事故原因和性质

事故调查组经现场勘察，询问当事人，调阅档案资料后认定事故原因如下：

（一）事故直接原因

向某在无安全防护设施的情况下高处临边作业失足坠落，是事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

泸州市锦豪装饰工程有限公司安全生产主体责任不落实，在无建筑企业资质的情况下承揽工程施工，也未建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，安排未经安全生产教育和培训的向某等人上岗作业，是此次事故发生的间接原因。

眉山市阳光物业管理有限公司泸州分公司,2019年11月1日进驻阳光中央公馆小区以来，未履行发现违法建设及及时制止并向查处机关报告的义务，是此次事故发生的间接原因。

（三）事故事故性质

经调查认定，阳光中央公馆门市阳光棚工程“1.19”一般高坠事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任划分及处理建议

（一）建议免于追究的人员

向某安全意识淡薄，未挂安全绳的情况下冒险临边高处作业，失足坠落，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议免于行政处罚。

（二）有关人员处理建议

袁应强，作为公司法定代表人在无建筑企业资质的情况下承揽工程，也未落实生产经营单位主要负责人的法定职责，对事故发生负有管理责任，建议由区公安分局依法处理。

（三）有关单位处理建议

泸州市锦豪装饰工程有限公司安全生产主体责任不落实，在无建筑企业资质的情况下承揽工程施工，也未建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，安排未经安全生产教育和培训的向某等人上岗作业，以上行为违反了《中华人民共和国建筑法》第十三条、《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款，对事故的发生负有管理责任，建议由区应急管理局依法处理。

眉山市阳光物业管理有限公司泸州分公司,2019年11月1日进驻阳光中央公馆小区以来，未履行发现违法建设及及时制止并向查处机关报告的义务，违反了《泸州市违法建设治理条例》第十三条第二款的规定，建议由区综合执法局依法处理。

（四）有关部门处理建议

对相关职能部门履行法定职责的情况，建议另案调查核实。

七、事故防范措施建议

一是行业主管部门要进一步强化安全监管，在检查中发现违法违规问题要及时采取有效措施，督促施工单位依法依规履行职责，督促企业加强隐患排查治理工作，及时发现并消除安全隐患，防止类似事故发生。

二是泸州市锦豪装饰工程有限公司要严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，制定并严格执行安全教育和培训计划，加强对人员的教育培训，切实增强从业人员安全意识；严格在自己取得的经营许可范围内从事生产经营活动。

阳光中央公馆 “1·19”一般高坠事故调查组

2020年5月9日