川南城际铁路项目CN-5标段三分部“4·2”

一般高处坠落事故调查报告

2020年4月2日15时30许，位于泸州市龙马潭区安宁街道新建川南城际铁路项目CN-5标段三分部在建工地发生一起高处坠落事故，导致1名工人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，成立了由区政府办、区应急管理局、区总工会、区发改局、区纪委监委、区公安分局、安宁街道办事处等单位派员参加的川南城际铁路项目CN-5标段三分部“4·2”一般高坠事故调查组（以下简称调查组），全面负责事故调查工作。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、有关责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

一、工程及相关单位概况

（一）工程概况

工程项目为新建川南城际铁路自贡至泸州线，工程总造价约12亿元，起点里程IDK118+430.2止点里程ID3K132+400线路长13.97km。此外，将包含渝昆高铁代建工程(并站，同步建设)，起点屋程YKDK121+895止点里程YKDK124+534.7,线路长2.64km;动车走行线DZDK0+000～DZZDK1+372.315，线路长1.372km。即改线设计变更后线路全长为17.982km。此次事故发生在该项目CN-5标段三分部。该项目建设单位：川南城际铁路有限责任公司，监理单位：铁四院（湖北）工程监理咨询有限公司，总包单位：四川公路桥梁建设集团有限公司。

2017年12月四川公路桥梁建设集团有限公司与湖北信致建筑工程有限公司签订合同，合同约定由湖北信致建筑工程有限公司负责川南城际铁路CN-5标三分部桥梁工程QL-04合同段施工。具体包含桩基施工、承台基坑开挖及回填、承台施工、墩柱施工、支座垫石施工、连续梁施工（若有）以及分包工程范围内的桥梁边坡防护工程、支挡结构工程施工、附属工程、场地清理及零星附属工程等。签订了安全生产协议书，并应遵守工程建设安全生产、文明施工及环境保护的有关规定。

（二）相关单位概况

川南城际铁路有限责任公司, 法定代表人：孙云，统一社会信用代码：915100300309406455K，注册资本：伍亿元整，类型：其他有限责任公司，住所：自贡市自流井区汇星路281号，经营范围包含川南城际铁路项目含内江至自贡至宜宾铁路、内江至泸州段城际铁路投资、建设、房地产开发等。

四川公路桥梁建设集团有限公司，法定代表人：熊国斌, 统一社会信用代码：9151000020181190XN，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本：伍拾陆亿捌仟万人民币，住所：成都市高新区九兴大道12号，具有建筑工程施工总承包一级、桥梁工程专业承包一级资质。

铁四院（湖北）工程监理咨询有限公司，法定代表人：王兴利，统一社会信用代码：91420000706806559 Q，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本：陆佰万元整，地址：武汉市武昌区和平大道745号，具有甲级监理资质。

湖北信致建筑工程有限公司，法定代表人：田宽，统一社会信用代码：914201125979224614，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本：3600万元人民币，地址：武昌区水果湖洪山路57-5号北楼5层湖北龙康创客水果湖体育孵化器512-17号，具有模板脚手架专业承包不分等级资质。项目现场负责人为张良，安全员屈屹（证书编号鄂建安C2(2019)0027027）。

（三）事故现场勘验情况

 事故地点位于沿车站双线铁道桥37#墩，墩身最高处距地面高20m，桥墩为空心桥墩，墩身内部架设有两层钢制模板。下面一层仅剩1块半圆弧形状待拆除模板；上面一层有6块固定好的模板，其中4块为半圆弧形状模板，2块为长方形模板，每块模板上设有宽0.6m、护栏高0.8m的操作平台。

桥墩旁放有多块拆下来的模板，其中长方形内模板长约5米，宽2.2米，模板上均匀分布有10个拉杆孔，护栏上挂有2个手动葫芦。桥墩西北侧有一辆型号WEI SYM5338JQZ(STC250C5)的全液压汽车起重机和两根长约5m的钢绳。

二、事故发生经过及应急救援情况

经过现场勘验、调查取证和综合分析事故发生经过：

2020年4月2日13时30分左右，简某某、黄某某、韩某某、程某某按照工作安排到沿车站双线铁道桥37#墩进行模板拆除作业，现场由汽车起重机司机杜某负责吊装，韩某某、程某某在桥墩外侧负责接模板，简某某、黄某某在墩内拆模板，并通过对讲机指挥杜某起吊作业。

15时30分许，现场应拆除的模板仅剩下一块长方形模板和一块半圆弧形模板。简某某和黄某某站在长方形模板操作平台上先拆除了模板侧方螺丝，再将手动葫芦连接上方模板，最后拆除顶方螺丝。顶方螺丝拆除后放松葫芦，挂上吊钩，指挥吊车下降模板，对桥墩拉杆孔进行填堵修饰。修饰完成后，二人再指挥吊车提升模板到一定高度，待悬空的模板晃动减小后，简某某解开安全绳，跨到圆弧形模板操作平台的过程中坠落到空心墩底部。黄某某立即呼叫了现场工友，工友听到呼救后立即组织救援并拨打了120。汽车起重机用吊篮将简某某从空心墩底部内吊出，医务人员现场确认简某某已死亡。

三、事故报告及善后处置情况

事故发生后，该项目管理人员向当地政府和行业主管部门等进行了报告。区应急管理局、区公安分局、区发改局、安宁街道办事处等有关部门接到了事故报告后，相关领导及时赶到事故现场维护现场秩序和组织善后工作。湖北信致建筑工程有限公司对简长琼的家属进行了赔付，并签订了赔偿协议。目前无不良社会影响，各项工作有序开展。

四、人员伤亡及直接经济损失情况

死者，简某某，男，汉族，身份证号码：522125**********12，户籍所在地为贵州省道真仡佬族苗族自治县洛龙镇洛龙村新铺子组，湖北信致建筑工程有限公司模板工，2020年3月8日上岗作业。

该事故造成的直接经济损失100余万元。

五、事故原因和性质

事故调查组经现场勘察，询问当事人，调阅档案资料后认定事故原因如下：

（一）直接原因

简某某在未挂安全绳的情况下冒险从起吊的长方形模板操作平台跨到半圆弧形模板操作平台时失足坠落，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

湖北信致建筑工程有限公司未严格落实安全生产主体责任，安排未持证简某某、黄某某从事信号司索工作业；施工组织不合理，简某某、黄某某在模板拆除后站在起吊的模板上进行修饰作业，不符合《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JG276-2012）3.0.21；未书面告知简某某等人危险岗位的操作规程和违章操作的危害，是此次事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经调查认定，新建川南城际铁路CN-5标段三分部项目“4.2”一般高坠事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任划分及处理建议

（一）相关责任单位

湖北信致建筑工程有限公司未严格落实安全生产主体责任，安排未持特种作业证的简某某、黄某某从事信号司索工作业；施工组织不合理，简某某、黄某某在模板拆除后站在起吊的模板上进行修饰作业，不符合《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JG276-2012）3.0.21；未书面告知简某某等人危险岗位的操作规程和违章操作的危害。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款、第十条第二款、《建设工程安全生产管理条例》第三十二条第一款，对事故的发生负有管理责任，建议由区应急管理局依法处理。

（二）相关责任人员

简某某安全意识淡薄，未挂安全绳的情况下冒险跨越操作平台，失足坠落，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议免于行政处罚。

七、事故防范措施建议

一是行业主管部门要进一步强化施工安全监管，督促施工单位和监理单位人员到岗履职，加强隐患排查治理工作，督促相关单位及时发现并消除安全隐患，加大对施工现场安全检查力度，及时发现和制止违规违章行为，防止类似事故发生。

二是四川公路桥梁建设集团有限公司要严格落实项目总包责任，加强对施工现场的安全管理和隐患排查治理，并严格落实安全相关的要求。

三是铁四院（湖北）工程监理咨询有限公司严格落实监理职责，严格执行甲方的委托，加强对项目工地的监理检查，对发现的隐患及时督促施工单位按期整改。

四是湖北信致建筑工程有限公司要严格落实安全生产主体责任，修改完善施工方案；严格执行安全教育和培训计划，加强对人员的教育培训，切实增强从业人员安全意识；对吊装等危险作业，要书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害，并严格按照特种作业规范要求施工作业，确保特种作业人员持证上岗；加强现场的隐患排查治，及时制止不安全行为和消除安全隐患。

川南城际铁路CN-5标段三分部“4·2”

一般高坠事故调查组

2020年5月9日