泸州职业技术学院新校区三期工程“5·31”

一般起重伤害事故调查报告

2020年5月31日16时50分许，位于泸州职业技术学院新校区三期工程工地发生一起起重伤害事故，导致1名工人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，成立了由区政府办、区应急管理局、区总工会、区住房城乡建设局、区纪委监委、区公安分局、安宁街道办事处等单位派员参加的泸州职业技术学院新校区三期工程“5·31”一般起重伤害事故调查组（以下简称调查组），全面负责事故调查工作。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、有关责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

一、工程及相关单位概况

（一）工程概况

工程名称为泸州职业技术学院新校区第三期工程项目二标段一期，建设地址位于城北医教园区，建设面积为9136.31m²，合同价格60000万元，包含1#、4#、8#等学生宿舍楼的建设，《建筑工程施工许可证》（编号510504202004270601）。建设单位：泸州职业技术学院，勘查、设计单位：天津市市政工程设计研究院，监理单位：四川明清工程咨询有限公司，施工单位：泸州工投建设安装工程有限公司，劳务分包单位：四川宁远建筑劳务有限公司。

（二）有关单位概况

泸州工投建设安装工程有限公司，法定代表人石清华，统一社会信用代码91510521MA65KHBP20，公司类型为其他有限责任公司，注册资本4880万元人民币，企业地址为四川省泸州市泸县海潮镇海潮街村，具有建筑工程施工总承包壹级资质，安全生产许可证证号为（川）JZ安许证字（2018）003931。

天津市市政工程设计研究院，法定代表人赵建伟，统一社会信用代码91120101401203300M，公司类型为全民所有制，注册资本41154.35万元人民币，企业地址为天津市和平区营口道239号，具有工程设计市政行业甲级和工程勘察综合资质甲级资质。

四川宁远建筑劳务有限公司，法定代表人郭海源，统一社会信用代码915105216757757799，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本100万元人民币，企业地址为泸县福集镇，具有施工劳务不分等级资质。公司任命陈方龙为现场负责人，负责对施工作业过程中人员管理。与总包方的合同中约定，四川宁远建筑劳务有限公司对违约造成安全事故的承担责任。

（三）起重设备情况

事故涉及的塔机为该标段2#塔机，型号为QTZ63（5610），出厂编号为20170302，2018年6月12日进行产权备案，备案编号：川EC-T-1806-02434，具有生产（制造）许可证和产品合格证，现场安装高度为35m，产权单位为泸州市民成建筑设备租赁有限工程。2020年3月21日四川恒固建设工程检测有限公司进行了检验，检验结果为合格；2020年3月25日进行了五方主体验收，验收结果为合格。2020年4月14日完成了起重设备的备案。

塔机司机为白某某，其司机(塔机)特种作业操作资格证证号为川E042018000710，有效期2018年7月至2024年7月；信号司索工为颜玉蓉，其建筑起重司索信号工特种作业操作资格证证号为川E032015000147，有效期2015年7月至2021年7月，规定时间内进行了复核。

（四）事故现场勘验情况

事故地点位于泸州职业技术学院新校区第三期工程1#楼和4#楼之间的施工便道。施工便道上停有一辆川E1904G的白色尼桑汽车和一辆川EC1319黑色奥迪汽车，白色尼桑汽车车门未上锁，车内有罗某某的安全帽、背包和身份证，后备箱里放有装防水材料空桶。车旁的地上有弯曲变形的5捆钢材和血迹。钢材长6m，每捆重约40kg。事故地点距材料堆放地点距离约44m，距离3#楼距离约23m。1#楼旁边为2#塔机，3#楼旁边为1#塔机。工人用于吊运钢材的吊绳为一根长5m和两根长3m，宽7.5cm的合成纤维扁平吊装带。单根吊绳的最小起吊重量为2.4吨。

二、事故发生经过及应急救援情况

经过现场勘验、调查取证和泸州职业技术学院5#宿舍楼顶活动平台摄像头记录视频，事故发生经过：

2020年5月31日15时许，该项目3#楼护栏安装工人詹某和敖某某使用自备的吊装带将钢材进行捆扎、挂钩，颜某某指挥塔机配合并负责对捆扎位置检查和试吊确认，确认后白某某在颜某某的指挥下将钢材经施工便道上空吊到二号楼前。捆扎方式为在钢材两端各用一根3m吊装带使用单匝扼圈的方式进行捆扎，然后用一根5m的吊装带穿过两根3m吊装带环眼后挂在吊钩上。

16时48分36秒，第三组共9捆钢材起吊。

16时48分42秒，罗某某戴着安全帽从4#楼出来，往车辆处走去。

16时49分30秒，罗某某将安全帽放入白色尼桑车内后接着电话往施工便道中间走去。

16时49分34秒，吊运的钢材滑落砸中在施工便道内接打电话的罗某某。

现场工友看到事故发生后立即拨打了120，并通知了项目管理人员。医务人员现场确认罗某某已无生命体征。

三、事故报告及善后处置情况

事故发生后，该项目管理人员向当地政府和行业主管部门等进行了报告。区应急管理局、区公安分局、区住房城乡建设局、安宁街道办事处等有关部门接到了事故报告后，相关领导及时赶到事故现场维护现场秩序和组织善后工作。四川宁远建筑劳务有限公司对罗某某的家属进行了赔付，并签订了赔偿协议。目前无不良社会影响，各项工作有序开展。

四、人员伤亡及直接经济损失情况

死者，罗某某，女，汉族，身份证号码：510521**********24，泸县福集镇万宝树村人，泸州职业技术学院新校区三期工程4#楼防水施工工头，2020年5月15日进场。

该事故造成的直接经济损失120余万元。

五、事故原因和性质

事故调查组经现场勘察，询问当事人，调阅档案资料后认定事故原因如下：

（一）直接原因

1.钢材掉落原因分析。一是捆扎方式未使用双匝扼圈的方式进行捆扎，导致吊装带与钢材间摩擦力不足，捆扎不牢；二是吊装带长度选用不合理，吊装带捆扎后长度不能连接塔机吊钩，新增一根吊装带穿过捆扎的两根吊装带环眼挂在塔机吊钩上，导致捆扎点水平应力较大，吊运过程中吊点发生位移，钢材失稳滑落。

吊运过程中的视频截图

2.事故直接原因。吊运的钢材捆扎不规范，导致在吊运过程中钢材滑落砸中在施工通道上的罗某某，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

四川宁远建筑劳务有限公司一是现场的吊装作业未安排专门人员进行现场安全管理确保颜某某等人严格落实安全措施；二是已吊起的构件吊运经过施工通道时，未安排人员管理行人；三是对进入施工现场的车辆未合理管理，非工程车辆长期停放在起重臂下旋转范围内范围内；四是现场使用规格长度不合理的吊装带进行吊装。

（三）事故性质

经调查认定，泸州职业技术学院新校区三期工程“5·31”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任划分及处理建议

（一）相关责任单位

四川宁远建筑劳务有限公司未严格落实安全生产主体责任，一是现场的吊装作业未安排专门人员进行现场安全管理确保颜某某等人严格落实安全措施；二是已吊起的构件吊运经过施工通道时，未安排人员管理行人；三是对进入施工现场的车辆未合理管理，非工程车辆长期停放在起重臂下旋转范围内；四是现场使用规格长度不合理的吊装带进行吊装，对事故的发生负有管理责任，建议由区应急管理局依法处理。

（二）相关责任人员

颜某某对捆扎不规范的钢材检查确认不到位，导致钢材在吊运过程中滑落砸中在施工通道上的罗南芬，对事故的发生负有直接责任，建议由发证机关吊销其建筑起重司索信号工特种作业操作资格证。

七、事故防范措施建议

一是行业主管部门要进一步强化施工安全监管，督促施工单位和监理单位人员到岗履职，加强隐患排查治理工作，督促相关单位及时发现并消除安全隐患，加大对施工现场安全检查力度，及时发现和制止违规违章行为，防止类似事故发生。

二是泸州工投建设安装工程有限公司要严格落实项目总包责任，加强对施工现场的安全管理和隐患排查治理，并严格落实安全相关的要求。

三是四川明清工程咨询有限公司严格落实监理职责，严格执行甲方的委托，加强对项目工地的监理检查，对发现的隐患及时督促施工单位按期整改。

四是四川宁远建筑劳务有限公司要严格落实安全生产主体责任，要对吊装等危险作业编制针对性的安全操作规程，合理科学规范的确定技术要求，强化操作人员安全培训教育，书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害，指导工人对落实技术要求和安全措施，强化现场的监督检查，及时制止不安全行为和消除安全隐患。

泸州职业技术学院新校区三期工程“5·31”

一般起重伤害事故调查组

2020年6月30日