瑞丰综合楼项目“3·10”一般坍塌事故

调查报告

2020年3月10日10时许，位于泸州市龙马潭区红星街道的瑞丰综合楼项目工地内发生一起坍塌事故，导致2人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，成立了由区政府办、区纪委监委、区应急管理局、区住房和城乡建设局、区综合行政执法局、区公安分局、区总工会、红星街道办事处等单位派员参加的瑞丰综合楼项目“3·10”一般坍塌事故调查组（以下简称调查组），全面负责事故调查工作。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

一、事故相关情况

（一）工程项目总体情况

瑞丰综合楼项目位于龙马潭区沱江三桥东桥头北侧，西班牙郡小区旁，主体为地上12层地下-4层建筑面积27507.1m²的框架结构。2018年1月11日取得了《建设用地规划许可证》和《建设工程规划许可证》，2018年10月26日取得《建筑工程施工许可证》,2019年10月完成主体工程竣工验收。

（二）相关单位情况

1.建设单位：泸州瑞丰投资有限公司，统一社会信用代码：91510504590490192D，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，  法定代表人：孔祥会，注册资本：1000万人民币，成立日期：2012年03月12日，住所：龙马潭区龙马大道B组团莲花池街道办事处芙蓉街附2号，经营范围：对餐饮、酒店、娱乐、商贸、旅游行业的投资等。公司委派王清国为项目甲方代表，张关明为材料管理人员。

2.勘察、设计单位：重庆渝浩建筑设计研究院有限公司，统一社会信用代码：91500116750087862L，类型：有限责任公司，法定代表人：刘小华，注册资本：1000万，成立日期：2003年07月02日，住所：重庆市江津区几江红卫巷玫瑰园B1幢3层1号，具有工程设计建筑行业（建筑工程）甲级资质和工程勘察专业类岩土工程勘察甲级资质。

根据《泸州瑞丰投资有限公司瑞丰综合楼岩土工程勘察报告》，勘察、设计单位对项目沿拟建建筑物的周边线、主要柱列线和角点布设了18个勘探点进行勘察，发生事故的地点不属于勘察范围，未进行勘察。

 3.监理单位：四川三信建设咨询有限公司，统一社会信用代码：91510000201884519Y，类型：有限责任公司(自然人投资或控股) ，法定代表人：李航，注册资本：1008万人民币，成立日期：1997年10月20日，住所：中国（四川）自由贸易试验区成都高新区天府二街138号2号楼28层2801号、2803号、2804号，具有工程监理综合资质。

2018年8月，四川三信建设咨询有限公司与泸州瑞丰投资有限公司签订《四川省建设工程委托监理合同》，合同约定监理单位负责本工程土建施工阶段的监理；不含安装、消防工程。公司委派朱静为项目总监，赖世纲为项目专监。

4.施工单位：四川宏宸世纪建设工程有限公司，统一社会信用代码：91510521MA622FGW51，类型：有限责任公司(自然人投资或控股) ，法定代表人：王飞，注册资本：1000万人民币，成立日期：2016年12月16日，住所：泸县天兴镇街村过境路，具有建筑工程施工总承包二级资质。

2018年8月，四川宏宸世纪建设工程有限公司与泸州瑞丰投资有限公司签订了《建设工程施工合同》，总工期360天，合同范围包括主体工程及附属排水管网安装工程等工程施工。2018年9月，公司成立项目部对工程项目进行具体组织实施和控制，对项目的质量、安全、费用和进度目标全面负责。项目部主要人员有项目经理陈后林、技术负责人邓国平、安全负责人陈仕静，现场负责人吴代清。2019年9月由赵巍替换陈后林任项目经理，白晓波任项目安全负责人。2020年3月4日，公司对该项目部下发了停工通知，公司项目管理人员放假撤离。

（三）附属排水管网情况

该项目附属排水管网原设计为接入龙马大道人行道市政管网，计划主体及其他附属工程完工后再进行施工。2018年进行土石方开挖时，发现西班牙郡方向的岩壁有较大涌水，导致该项目无法进行后期施工。建设单位特聘请第三方专业机构安装了一根地下排水管，将项目内的积涌水排往沱江。2018年底，新民社区巡河过程中发现了该项目排水入沱江，并与项目进行交涉，项目进行了整改。

2019年12月初，新民社区巡河过程中再次发现该项目排水入沱江，并上报了红星街道。区综合执法局对其进行了执法，在执法过程中了解到该项目原设计接入的市政管网为假井，无法接入。区综合执法局、区环保局、区住房和城乡建设局、红星街道办事处等部门人员针对该项目排水一事现场开会协调，建议其用抽水泵强排积涌水到公园内的市政管网，并将项目内的入水口封堵。

现场协调会后，建设单位股东闫某某、李某某、袁某某三人商定将项目附属排水管网变更接入北滨公园市政管网。闫某某与设计人员沟通附属管网变更事宜。设计单位在未对附属管网工程进行现场勘查的情况下，提供了初步方案，但未交付设计图。2019年12月底，按照建设单位要求，施工单位安排闫某某（死者）负责该附属工程施工。闫某某组织人员从公园市政管网处安设了两根排水管到项目内，并在公园内和项目内分别设置了雨、污立井。

2020年2月27日，施工单位通过正常程序报备后开始复工。3月1日晚，闫某某联系的挖掘机进场。3月2日，闫某某、闫某某妻子尹某某、挖掘机司机陈某对施工现场进行了清理。3月3日、4日未施工。3月5日至7日，现场的挖掘机配合弃土车等完成了第一层长度约50m，上开口宽约10m，底部宽约8m，深约5m的沟槽挖掘。3月8日，在项目内立井处第一层的基础上开挖了长约20m，宽约 7m，深约3m的第二层沟槽。3月9日，卿某某进场配合闫某某等作业。闫某某等人在第二层的基础上开挖了长约12m，宽约1.3m，深约3m沟槽，闫某某和卿某某下沟平底后安装了2根长度6m，直径0.4m的污水管，并用水泥砂浆固定后，进行了填土覆盖。

（四）事故现场情况                                                                              

进入项目大门后，东侧为综合楼主体结构，西侧为项目部板房和附属排水管网工程。活动板房西侧有一堆堆高2.5m弃土。附属排水管网工程为一条东西走向的长约50m的沟槽，一端到综合楼负三层停车场附近，另一端到项目西侧的雨污立井。该工程所挖的沟槽顶部自由面最宽处约13m、最窄处约10m，底部最宽处约10m、最窄处约3m，最深处约9m、最浅处约6m。沟槽内斜靠着一根长6m、直径0.4m的塑料水管。沟槽两侧边坡为回填土，未做放坡处理，也未采取支护加固措施和防雨水浸润措施，坡面基本为垂直。靠雨污立井处的北侧边坡垮塌，深沟内有一辆挖掘机。

事故现场示意图

二、事故发生经过及应急救援处置情况

（一）事故经过

2020年3月10日，上午8时许，闫某某、尹某某、陈某来到项目上，闫某某现场指挥陈某接着9日已安装的管子位置进行挖掘作业。

9时40分许，卿某某来到项目上，进行和灰等作业。

10时10分许，陈某在第二层的基础上挖掘一段长约7m、宽约1.3m、深约3m的沟槽后，后退了2米。闫某某和卿某某携带锄头、铁铲和红外水平仪等工具进入沟槽进行清掏作业，尹某某在边坡顶部观察。

10时20分许，尹某某看到西班牙郡方向的边坡出现垮沙，立刻呼喊闫某某和卿某某撤离。闫某某和卿某某听到喊声，先往挖掘机方向跑了三四米，看到垮塌位置为挖掘机北侧的边坡，立刻向反方向跑，跑了一两米后被垮塌的泥土掩埋。尹某某立即拨打了 119、120，并前去向其他工友呼救。

（二）事故信息报告和应急处置情况

消防应急救援指挥中心接到事故报告后，立即通知市应急管理局和龙马潭区人民政府等相关部门。龙马潭区人民政府启动了应急响应，市应急局和区委、区政府相关领导立即率公安、应急、住房和城乡建设、医疗等单位赶赴现场处置。

10时30分消防救援队伍赶到现场，立即采用挖掘机配合人工清理埋土，雷达生命探测仪探测的方式开展救援。12时35分，发现第一名被掩埋者，已无生命体征。14时整，发现第二名被掩埋者，已无生命体征，搜救结束。行业主管部门现场指挥挖掘机对边坡进行了放坡处理，避免次生灾害的发生。

（三）善后处置情况

事故发生后，区住房和城乡建设局和红星街道成立了善后处置组，按照每名遇难者一个工作班子的服务对接工作机制，做好遇难者家属的情绪疏导、心理安抚、赔偿协商、生活保障等工作。截至目前，施工单位已对闫某某、卿某某家属进行了赔付，并签订了赔偿协议。事故各项善后事宜已完成，目前无不良社会影响。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

死者，闫某某，男，身份证号，510521**********52，住所：泸县太伏镇，四川宏宸世纪建设工程有限公司工人。

死者，卿某某，男，身份证号：510521**********59，住所：江阳区况场游湾村，四川宏宸世纪建设工程有限公司工人。

该事故造成的直接经济损失350余万元。

四、事故原因及性质

事故调查组经现场勘查，询问当事人，调阅档案资料后认定事故原因如下：

（一）事故直接原因

1.事故发生机理。事故发生的边坡开挖高度达到11m，坡体为回填土，坡面基本为垂直面，坡面和坡顶无防雨水浸润措施，也无加固支护措施，又因2020年3月9日夜间降雨致使坡体水饱和度增加，粘结力降低超过承受极限，发生坍塌。

垮塌前的开挖示意图

2.事故直接原因。未进行任何安全防护的边坡发生坍塌，将正在沟槽内作业的闫某某、卿某某二人掩埋，是此次事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.四川宏宸世纪建设工程有限公司在无附属排水管网工程变更设计图纸、无专项施工方案的情况下，安排未经安全生产教育和培训合格的闫某某、卿某某等人进行附属排水管网安装作业，未就该工程有关安全施工的技术要求向闫某某、卿某某等人进行详细说明。施工过程中项目部无管理人员对施工现场进行管理。

2.泸州瑞丰投资有限公司未提供真实、准确、完整的工程地质资料，且临时占用规划批准范围以外场地未办理申请批准手续。

（三）事故性质

经调查认定，瑞丰综合楼项目“3·10”一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任划分及处理建议

（一）建议免于追究的人员

闫某某在无专项施工方案的情况下组织人员冒险作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于处罚。

（二）有关企业人员处理建议

1.王飞，施工单位法定代表人，未严格落实生产经营单位主要负责人职责，在无施工图纸也无专项施工方案的情况下安排闫世华等人施工作业，对事故的发生负有管理责任，建议由区应急管理局处罚。

2.赵某，项目经理，在2019年12月未按照《四川宏宸世纪建设工程有限公司安全生产责任制规定》，组织对闫世华等人安全生产教育培训，建议由区住房和城乡建设局和区综合行政执法局依法处理。

3.白某某，项目安全生产管理人员，在2020年2月底项目复工到3月4日项目部停工期间未按要求对施工现场开展安全检查，建议由区住房和城乡建设局和区综合行政执法局依法处理。

（三）有关公职人员处理建议

1.林某，区住房和城乡建设局总工程师，在新型冠状病毒疫情复工复产期间，没有有效督促分管股室人员开展深入细致的安全检查，建议区住房和城乡建设局内部通报批评。

2.王某某，区住房和城乡建设局建管（安监）股股长，在新型冠状病毒疫情复工复产期间，没有有效组织股室人员深入细致开展安全检查，致使检查人员未及时发现该项目在施工红线外进行附属排水管网工程施工，建议区住房和城乡建设局内部通报批评。

3.田某，区住房和城乡建设局建管（安监）股工作人员，在新型冠状病毒疫情复工复产期间，检查工地安全不深入、不细致，未及时发现该项目在施工红线外进行附属排水管网工程施工，建议区住房和城乡建设局内部通报批评。

4.唐某某，区住房和城乡建设局建管（安监）股工作人员，在新型冠状病毒疫情复工复产期间，检查工地安全不深入、不细致，未及时发现该项目在施工红线外进行附属排水管网工程施工，建议区住房和城乡建设局内部通报批评。

（三）有关单位处理建议

1.四川宏宸世纪建设工程有限公司，未严格落实安全生产主体责任，在无附属排水管网工程变更设计图纸、无专项施工方案的情况下，安排未经安全生产教育和培训合格的闫某某、卿某某等人进行附属排水管网安装作业，未就该工程有关安全施工的技术要求向闫某某、卿某某等人进行详细说明。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、《建设工程质量管理条例》第二十八条第一款、《建设工程安全生产管理条例》第二十六条第一款第二项、第二十七条，对事故的发生负有管理责任，建议由区应急管理局处罚。

2.泸州瑞丰投资有限公司，未依法向设计单位、施工单位提供真实、准确、完整的工程地质资料，也未向施工单位提供排水管网工程设计图，以上行为违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第五条的规定，建议由区综合执法局处罚。

（四）其他建议

区住房和城乡建设局安排检查人员在新型冠状病毒疫情复工复产期间检查不深入、不细致，安排的检查人员在今年3月2日未及时发现该项目在施工红线外进行附属排水管网工程施工，应认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作，并向区政府作出检讨。

六、事故防范措施建议

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

一是提高政治站位，切实担负起保安全护稳定的政治责任。各街镇、各部门要把思想和行动统一到习近平总书记关于安全生产工作的重要指示精神上来，在疫情防控常态化前提下，绕“六稳”“六保”，始终坚持底线思维，坚守安全生产红线，始终绷紧神经，一以贯之防范化解重大风险，狠抓安全整改不放松、不达目的不放松，以高度政治自觉毫不放松地抓实安全风险防范工作，全力维护人民群众生命安全和经济社会发展大局。各级领导干部要严格落实《党政领导干部安全生产责任制规定》，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，层层压紧压实安全生产责任，拿出铁腕手段，重典治乱，真正把“两个维护”落到实处。

二是落实“三个必须”，切实履行好行业领域安全监管职责。行业主管部门要清醒认识当前安全生产形势的严峻复杂性，对今年全区建设工程领域的事故多发的情况做好认真分析和研判，深刻吸取事故教训，举一反三，结合推进安全生产清单制管理工作的要求，查找自身监管上的薄弱环节，进一步提升行业安全管理水平。加大对工程项目的监督管理和指导服务力度，针对性地实施差别化管理，增加检查或服务频次，督促各参建单位认真履行好企业安全生产主体责任，实现不缺位、不漏项，确保建设工程施工安全监管无死角、无空档。扎实开展安全生产专项整治三年行动，找准重点问题、突出风险和关键环节，精准研判、精准施策，完善落实重在“从根本上消除事故隐患”的责任链条、制度成果、管理办法、重点工程和工作机制，扎实推进安全生产治理体系和治理能力现代化。

三是吸取事故教训，切实强化企业安全生产主体责任的落实。各项目参建单位严格按照法律法规、标准规范的规定，切实履行建设、勘察、设计、施工和监理职责，严格落实施工前勘查与设计、方案的制定与审批、现场安全措施的落实、人员培训合格上岗和危大工程专人现场管理等，采取合理有效的措施及时发现并消除事故隐患。从建立完善《企业安全生产主体责任清单》《安全生产岗位责任清单》《日常安全检查清单》入手，将责任和工作要求落实到每一个责任人，实行照单履责、按单办事，实现明晰责任、规范管理、简明扼要、防范化解安全风险等安全管理水平的提升。

瑞丰综合楼项目“3·10”

一般坍塌事故调查组

2020年7月6日