御康堂养生馆“6•15”一般触电事故

调查报告

2020年6月15日20时50分许，泸州市龙马潭区红星街道御康堂养生馆在装修过程中发生一起触电事故，导致1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，成立了由区纪委监委、区政府办公室、区应急局、区综合行政执法局、区公安分局、区总工会、红星街道办事处等单位派员参加的御康堂养生馆“6·15”一般触电事故调查组（以下简称调查组），全面负责事故调查工作。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

一、事故相关情况

（一）装修工程情况

御康堂养生馆位于泸州市龙马潭区香林路三段5号14幢1层10号，门市建筑面积84.35平方米。2020年6月6日，门市装修工程动工, 装修的大致内容为：室内部分区域重新规划和施工，水电安装，室内柜子、收银台、厕所防水、吊顶等安装，计划于2020年6月15日完工。事故发生时，装修基本完成。

（二）相关单位情况

1.发包方：个体工商户王某蓉，统一社会信用代码：92510504MA67J8X77T，经营形式：个人经营，注册日期：2020年06月08日，经营场所：泸州市龙马潭区香林路三段5号14幢1层10号（杜家街674号），门店招牌为御康堂养生馆，经营范围：服务：美容、美体、保健。门市的房屋所有权人为张某坤及其配偶王某容，张某坤夫妇与王某蓉为御康堂养生馆的合伙投资人（各占出资总额50%）。

2.承包方：泸州市龙马潭区诚鑫装饰设计中心，统一社会信用代码：92510504MA63MF087N，类型：个体工商户，经营者：徐某林，经营形式：个人经营，注册日期：2017年03月23日，经营场所：龙马潭区云腾路6号25幢-1层6号，经营范围：零售：装饰材料。事发当日现场施工人员有徐某林及其徒弟代某洋和当日请的临时工徐某银。

2020年6月4日，张某坤与徐某林签订了《阳光水岸理疗门市》报价清单，清单约定：“报价42653元，项目内容包括：拆除招牌、大门砖墙、厨房灶台和隔墙，安装中式隔墙、形象墙、柜子、收银台、休息室与厕所隔墙、厕所防水和贴砖、厕所和收银台吊顶、木地板、线条、灯片、中式边框，柜机移动和加管，水电工预埋，顶面墙面刷漆，挖污水沟，建渣清运。另外，灯具、洁具、便池、门窗为自购项目。如有增减按实结算。”门市招牌筒灯为徐某林购买和负责安装。

（三）事故现场情况                                                                              

事故地点位于御康堂养生馆门市招牌右侧，招牌安装在门市外棕色木板吊顶上，门市招牌吊顶上已安装有6个射灯。事故现场有1架约1.5米高的木质人字梯，人字梯旁有一滩血迹。人字梯上方，门市招牌下缘，有1个约0.4米*0.5米孔洞，该孔洞距离地面高度约2.5米。孔洞内，有2根不同型号的电线。

（四）尸表检情况

四川菲斯特司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（川菲司鉴所〔2020〕病鉴字第142号），鉴定意见为：代某洋系电击致死。

二、事故发生经过及应急救援情况

经过现场勘验、调查取证和综合分析事故发生经过：

2020年6月15日上午，徐某林与其徒弟代某洋来到门市进行装修作业。代某洋当天主要工作是安装门市内开关、插线板、水龙头、吊灯接线以及门市外招牌筒灯。

20时许，徐某银来到门市，配合徐某林查找换气扇电源线，并协助代某洋安装门市招牌筒灯。

20时10分许，代某洋与徐某银将筒灯安装到门市招牌预留位置后（筒灯电线未与门市电源线连接），二人与徐某林离开门市，外出吃饭。

20时30分许，代某洋和徐某银回到门市作业，代某洋对门市招牌筒灯进行接线，徐某银在门市内接换气扇的电线。

20时50分许，代某洋站在人字梯上，在检修孔内连接门市招牌筒灯电线与门市电源线时，发生触电，坠落到地面。

徐某银、张某坤、王某容、王某蓉以及4名保洁人员立即赶到现场，徐某银把代某洋身体放平，王某容立即拨打了 120急救电话。21时20分许，120救护车赶到现场，将代某洋送往西南医科大学附属中医医院进行抢救，代某洋经抢救无效死亡。

三、事故报告及善后处置情况

事故发生后，徐某林、张某坤向有关部门进行了报告。区应急管理局、区公安分局、红星街道办事处等单位接到了报告后，相关人员第一时间赶到事故现场维护现场秩序和组织善后工作。目前无不良社会影响，各项工作有序开展。

四、人员伤亡及直接经济损失情况

死者，代某洋，男，身份证号，5105****35，住所：四川省泸州市龙马潭区安宁街道，御康堂养生馆门市装修工人，无电工特种作业操作证，已跟随徐某林3年。

该事故造成的直接经济损失80余万元。

五、事故原因及性质

事故调查组经现场勘查，询问当事人，调阅档案资料后认定事故原因如下：

（一）事故直接原因

代某洋在未佩戴防护用品的情况下，在门市招牌下方进行带电作业，发生触电，是此次事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.泸州市龙马潭区诚鑫装饰设计中心在未取得建筑装饰装修资质证书，知晓门市未安装漏电保护装置的情况下，安排未取得电工特种作业操作证且未佩戴防护用品的代某洋进行带电作业。

2.个体工商户王某蓉将御康堂养生馆装饰装修工程发包给未取得相应资质的泸州市龙马潭区诚鑫装饰设计中心施工。

（三）事故性质

经调查认定，御康堂养生馆“6·15”一般触电事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任划分及处理建议

1.泸州市龙马潭区诚鑫装饰设计中心，在未取得建筑装饰装修资质证书，知晓门市未安装漏电保护装置的情况下，安排未取得电工特种作业操作证的代某洋进行带电作业，以上行为违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款的规定，对事故的发生负有管理责任，建议由区应急管理局依法处理。

2.个体工商户王某蓉，将御康堂养生馆装饰装修工程发包给未取得相应资质的泸州市龙马潭区诚鑫装饰设计中心施工，以上行为违反了《中华人民共和国建筑法》第二十二条的规定，对事故的发生负有管理责任，建议由区应急管理局依法处理。

3.代某洋，在未取得电工特种作业操作证且未佩戴防护用品的情况下，进行带电作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于处罚。

七、事故防范措施建议

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

一是施工单位应当严格遵守法律法规要求，取得资质证书，保证安全生产条件所必需的资金投入，加强用电安全教育和培训，提高从业人员安全意识，严格现场用电管理，为从业人员提供并监督教育其正确佩戴和使用劳动防护用品，督促特种作业人员持证上岗作业，杜绝违章作业。

二是建设单位应当严格遵守法律法规要求，规范发包建筑装饰装修工程，杜绝发包给无资质证书或不具备相应资质条件的生产经营单位，加强作业现场管理。

三是行业主管部门及有关单位应当加强建筑装饰装修安全生产宣传，提升从业人员安全意识，杜绝“三违”行为，增强生产安全事故预防能力。

御康堂养生馆“6·15”一般触电事故调查组