泸州三禾混凝土工程有限公司“10·8”

一般车辆伤害事故调查报告

2020年10月8日10时30分许，位于泸州市龙马潭区特兴街道的泸州三禾混凝土工程有限公司发生一起车辆伤害事故，导致1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，成立了由区纪委监委、区政府办公室、区应急局、区经济和信息化局、区公安分局、区总工会、特兴街道办事处等单位派员参加的泸州三禾混凝土工程有限公司“10·8”一般车辆伤害事故调查组（以下简称调查组），全面负责事故调查工作。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。    

一、事故相关情况

（一）事故单位基本情况

泸州三禾混凝土工程有限公司，法定代表人：李定涛，统一社会信用代码：9151050058649916X8，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：2011年12月14日，注册资本：1000万人民币，登记机关：泸州市市场监督管理局，住所：泸州市龙马潭区特兴镇特兴街村，经营范围：预拌混凝土专业承包；货物专用运输（罐式）；水泥销售；砂石加工、销售；混凝土外加剂生产、销售，现有员工约140余人。

（二）公司安全管理组织情况

公司总经理为李某涛，副总经理陈某，下设行政部、生产部、设备部、财务部、采购部、销售部、质控部和车队，因总经理身体原因，陈某负责公司的日常管理工作。未设置安全管理机构，公司的安全管理由行政部负责人钱某竹具体负责，行政部内勤人员刘某霞协助。公司成立了安全生产委员会，陈某为主任，钱某竹和生产部副经理付某波为副主任，其他各部门负责人为成员。

钱柯竹2019年4月入职，2020年7月接手安全管理工作。

（三）轮式装载机基本情况

事故车辆为无号柳工牌CLG856型轮式装载机，为公司1号装载机，车辆编号为EL526339,额定载重量5000kg，工作质量为17075kg，制造日期为2014年，生产厂家为广西柳工机械股份有限公司，转向方式为液压助力传动，制动系统为前后轮盘式液压制动。

经泸州科正司法鉴定中心鉴定，该车制动系统不符合《机动车运行安全技术条件》（GB7258-2017）中“7.4.2 驻车制动应能使机动车即使在没有驾驶人的情况下，也能停在上、下坡道上”的要求，制动系统存在安全隐患。

厂内装载机由生产部负责每周一次的检查，检查内容包含防护装置、制动、操作证、照明4个方面。经调查，自2020年8月3日至10月4日间10次《装卸机械现场检查记录表》中4辆装载机的制动均良好。在每日的《1号装载机使用记录表》中，自8月25日至10月7日的使用异常情况记录中未出现刹车相关故障描述，而在8月17日、8月18日、8月24日均出现刹车时有时无的情况，并在次日对装载机进行了维修。

（四）事故现场情况                                                                              

事故现场位于泸州三禾混凝土工程有限公司的砂石分离机水池内，水池长10m，最宽处11.5m，最深处约0.7m，积水最深0.3m，入口处的坡度约18°，坡长4.2m。

水池内停有一台黄色装载机，装载机的铲斗左前方已将水池边缘撞坏。装载机铲斗左前边缘有红色漆纹、左侧面有两处小的蓝色漆痕和一个长约40cm的擦痕。

装载机的左侧有一台砂石分离机。砂石分离机为上蓝下白相间的外壳，其电机舱室位置位于水池上方，距离水池底部高约1.3m。电机舱室内壳涂有红色油漆，舱室门已掉落，合页变形。

图1：装载机侧后方

图2：装载机正面

二、事故发生经过及应急救援处置情况

2020年10月8日，上午10时许，范某联在日常巡查中发现砂石分离机的皮带有问题，随即告知了设备部长吴某兵。吴某兵和范某联从仓库拿取了3根皮带后，联系了装载机司机范某飞。范某联和吴某兵站进装载机铲斗，由范某飞驾驶装载机将二人运至砂石分离机电机处。装载机停在水池斜坡上，铲斗移动至距砂石分离机水平距离20cm的位置。以装载机铲斗作为临时工作平台，范某联一只脚踩在装载机铲斗前沿上，一只脚踩在砂石分离机电机室内，探入上半身进行检修作业，吴某兵在一旁协助。

10时30分许，停在斜坡上的装载机制动失效，向前滑行，正在作业的范某联被铲斗和砂石分离机挤压受伤，掉入水池。而吴某兵及时从铲斗跳到水池边缘。装载机撞上水池边缘停下。

事故发生后吴某兵和范某飞及时将范某联从水池里抬了出来，并拨打了120急救电话。公司与救护车对接后，用车将范某联送至碰头地点，救护车将范某联送至了医院。范某联经抢救无效死亡。

三、事故报告及善后处置情况

事故发生后，公司管理人员向当地政府和行业主管部门等进行了报告。区应急局、区公安分局、特兴街道办事处等接到了事故报告后，相关领导及时赶到事故现场维护现场秩序和组织善后工作。泸州三禾混凝土工程有限公司对范某联的家属进行了赔付，并签订了赔偿协议。目前无不良社会影响，各项工作有序开展。

四、人员伤亡及直接经济损失情况

死者，范某联，男，汉族，身份证号码：5105****，泸州市纳溪区丰乐镇人，泸州三禾混凝土工程有限公司设备部员工。

经调查，范某联于2020年5月19日入职，8月18日转正。2020年5月20日、8月15日、8月16日进行了“三级安全培训”，三次培训记录的时间均为24小时。

该事故造成的直接经济损失120余万元。

五、事故原因和性质

事故调查组经现场勘察，询问当事人，调阅档案资料后认定事故原因如下：

（一）直接原因

停在水池边坡上的装载机制动失效向前滑行，导致违规站在装载机铲斗上作业的范某联被铲斗和砂石分离机挤压受伤，经抢救无效死亡。

（二）间接原因

泸州三禾混凝土工程有限公司一是未按规定配备专职安全管理人员或设置安全管理机构；二是范某联入职后未经安全生产教育培训合格就安排其试用上岗，三级安全教育培训未如实记录，未按年度安全教育培训计划对从业人员开展培训；三是未有效教育和督促范某联、范某飞、吴某兵等人严格执行装载机安全操作规程，导致从业人员长期站在装载机铲斗内作业。

（三）事故性质

经调查认定，泸州三禾混凝土工程有限公司“10·8”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任划分及处理建议

（一）相关责任单位

泸州三禾混凝土工程有限公司未严格落实安全生产主体责任，一是未按规定配备专职安全管理人员或设置安全管理机构；二是范某联入职后未经安全生产教育培训合格就安排其试用上岗，三级安全教育培训记录未如实记录，未按年度安全教育培训计划对从业人员开展培训；三是未有效教育和督促范某联、范某飞、吴某兵等人严格执行装载机安全操作规程，导致从业人员长期站在装载机铲斗内作业。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二款、第二十五条第一款、第四款、第四十一条，对事故的发生负有管理责任，建议由区应急局依法处理。

（二）相关责任人员

陈某，作为公司实际负责人，未按规定配备专职安全管理人员或设置安全管理机构，也未有效组织实施年度安全教育培训计划，建议由区应急局依法处理。

吴某兵，设备部部长，同范某联一起违规站在装载机铲斗上进行作业，建议由公司按管理制度处理。

付某波，生产部部长，对于装载机司机长期使用装载机铲斗载人作业未及时发现和制止，建议由公司按管理制度处理。

范某飞，装载机司机，违反公司装载机操作规程使用装载机铲斗载人作业，建议由公司按管理制度处理。

上述人员处理结果及时报区安委会办公室备案，并抄报行业主管部门。

（三）建议免于追究的人员

范某联，设备部员工，违规站在装载机铲斗上作业，鉴于其在事故中死亡，建议免予处罚。

七、事故防范措施建议

一是行业主管部门要进一步加强对企业的安全生产管理的指导，督促企业按规定设立安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，督促企业按规定建立和完善安全生产责任制、安全生产生产规章制度和操作规程。

二是泸州三禾混凝土工程有限公司要健全安全生产委员会；按规定设立安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，确保安全管理人员切实履行职责；要建立和完善安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，确保制度有效落实；要加强对各部门从业人员的安全教育和培训，提高从业人员安全意识；要加强事故隐患排查，杜绝违章违规作业；强化风险评估，及时发现企业在生产运行中的事故风险，通过安全设备的保障、人员的教育等将风险控制在可控范围。

泸州三禾混凝土工程有限公司“10·8”

一般车辆伤害事故调查组