泸州市龙马潭区医疗保障局

行政处罚决定书

                    泸龙医保处字〔2025〕第1号

当事人(姓名或名称)：泸州骨康骨科医院

统一社会信用代码:91510504MA6221LB7K

住所或地址：泸州市龙马潭区龙南路58号

(单位)法定代表人(主要负责人)：何北伟

本机关于2025年5月7日对你单位进行了调查，通过查看医保结算系统、调取病人姚某某、张某等200余份病历记录，经医疗专家组进行病历评审，发现你单位实施了如下违法行为:在2023年1月1日至2025年3月31日期间，你院手外伤病人手术收费、药物使用存在分解收费、串换收费、超适应症用药的违规行为，并进行了医保基金报销。

以上违法事实，具体内容如下：通过调取泸州骨康骨科医院2023年1月1日至2025年3月31日手外伤患者住院病历进行专家评审发现存在:1.将断指再植术等分解为血管、神经、肌腱吻合术、关节囊修补术、手外伤清创术等手术方式并进行收费，涉及40人次，涉及医保基金45735.7元；2.在取内固定装置术时超适应症使用抗生素注射用克林霉素磷酸酯，涉及1人次，涉及医保基金441.3元；3.将胫骨干骨折切开复位内固定术串换收取为肢体动静脉修复术，涉及1人次，涉及医保基金1381.8元（具体名单详见泸州骨康骨科医院统计表），合计涉及医保基金47558.7元。

主要证据如下:

1.《泸州市龙马潭区医疗保障局现场检查通知书》；

2.西南医科大学附属中医医院医疗专家评审记录《泸州市龙马潭区定点医院住院病历专家审查表》；

3.42名住院患者病历、费用清单、万达端2022泸州市DIP付费改革综合信息平台医疗保障基金结算清单；

4.穆阳春询问笔录；

5.陈永兰询问笔录；

6.周茜茜询问笔录；

7.泸州骨康骨科医院医疗机构执业许可证和营业执照。

对当事人陈述、申辩或者听证意见的采纳情况及理由:泸州骨康骨科医院放弃陈述及申辩。

从轻、减轻处罚的理由:无

综上所述，上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条：（第二项）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，（第三项）重复收费、超标准收费、分解项目收费，（第四项）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。经研究，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、第三项、第四项，对泸州骨康骨科医院作出行政处罚决定：一是责令退回违规报销基本医疗保险基金47558.7元；二是处医保损失金额1.5倍的行政罚款71338.1元。

你单位应于收到本决定书之日起十五日内将罚款和退回违规报销基本医疗保险基金缴到指定银行，一是将行政罚款按照《四川省通用电子缴款通知书》缴交到泸州市龙马潭区财政局指定账户。二是职工基本医疗保险违规基金407.1元（大写肆佰零柒元壹角）退回到城镇职工基本医疗账户，收款银行：四川银行股份有限公司泸州龙马潭支行，户名：泸州市龙马潭区医疗保障服务中心，账号：71220100095536419;居民基本医疗保险违规基金47151.6元（大写肆万柒仟壹佰伍拾壹元陆角）退回到城乡居民基本医疗账户，收款银行：中国邮政储蓄银行股份有限公司泸州市自贸区支行，户名：泸州市龙马潭区医疗保障服务中心，账号：951056013202858888。

逾期不缴纳罚款的，我局将依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项、第四项之规定采取下列措施：每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向泸州市龙马潭区人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向泸州市龙马潭区人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

          泸州市龙马潭区医疗保障局

2025年7月14日